Poród naturalny vs. cesarskie cięcie 

Zbliżając się do terminu porodu ku mojemu zdziwieniu od wielu osób usłyszałam zapytanie jak planuje i chcę rodzić: naturalnie czy przez cesarskie cięcie, jak by była to kwestia mojego wyboru. Na różnego rodzaju grupach i portalach o ciąży oraz macierzyństwie owszem również dość często można poczytać o tym, że ktoś np. miał cięcie cesarskie na życzenie albo chce sobie taką opcję „załatwić”.

Poród naturalny otoczony jest aurą cierpienia i wielu powikłań zarówno dla matki jak i dla i dziecka, a cesarskie cięcie natomiast przez wiele osób uważa się być czymś o wiele lepszym, a nawet ekskluzywnym. Nic bardziej mylnego, prawdą jest to, że w obu przypadkach może dojść do licznych komplikacji. Ja wielokrotnie już w ramach projektu wspominałam, ale bardzo powierzchownie, o tym, że poród fizjologiczny drogami natury, bez dużej ilości interwencji medycznych, z aktywnym udziałem kobiety rodzącej jest zdecydowanie lepszą opcją, jeśli oczywiście przebiega prawidłowo i się zaczyna do zakończenia 42 TC (po zakończeniu 42 TC to już jest ciąża przenoszona)…W tym tygodniu projektu więc chcę wyjaśnić, dlaczego tak piszę oraz przyjrzeć się różnym za i przeciw stojącymi za porodem naturalnym, a cięciem cesarskim.

PORÓD NATURALNY

Naturalny poród jest ciągiem logicznych następujących po sobie zdarzeń. Można uznać, że poród naturalny to taki, który:

• Zaczyna się SAMOISTNIE po ukończeniu 37 tygodnia ciąży przed ukończeniem 42 tygodniem ciąży;
• Poród fizjologiczny niskiego ryzyka, w wyniku którego dziecko rodzi się z pozycji główkowej i przebiega bez: interwencji medycznych (albo z bardzo ograniczoną ich ilością), z aktywnym udziałem kobiety rodzącej, z poszanowaniem fizjologicznych procesów i wykorzystaniem naturalnych zasobów kobiety i rodzącego się dziecka.

W tym miejscu warto wyróżnić poród siłami natury, a drogami natury. Poród siłami natury to taki, który odbywa się bez żadnych ingerencji z zewnątrz (np. bez znieczulenia), a drogami natury to taki, którym kobieta rodzi dziecko przez kanał rodny. Czyli poród siłami natury to taki, który zawsze się odbywa też drogami natury, ale poród drogami natury już nie jest porodem siłami natury, bo może być w dużym stopniu zmedykalizowany. I tak jak już wspomniałam we wstępie - poród fizjologiczny drogami i/lub siłami natury, bez dużej ilości interwencji medycznych, z aktywnym udziałem kobiety rodzącej jest zdecydowanie lepszą opcją, jeśli oczywiście przebiega prawidłowo i się zaczyna samoistnie i o czasie, gdyż wiąże się z 3 do 10 x razy mniejszą ilością powikłań okołoporodowych zarówno dla matki jak i dla dziecka w porównaniu do porodu za pomocą cięcia cesarskiego.

Co przemawia ZA porodem naturalnym:

• Przy porodzie naturalnym jest trzykrotnie mniejsze ryzyko ciężkiego uszczerbku na zdrowiu kobiety lub nawet jej zgonu, ze względu m.in. na mniejsze ryzyko poważnych powikłań jak np. krwotok, zakażenie, zatorowość;
• Po porodzie naturalnym kobieta szybciej znowu jest na „chodzie”;
• To co wedle mnie jest ogromnym plusem – przy porodzie naturalnym towarzyszyć nam może mąż/partner;
• To co również dla mnie jako osoby prowadzącej bardzo aktywny/sportowy tryb życia jest ważne – powrót do pełnej sprawności fizycznej/sportowej jest też szybszy po porodzie naturalnym w porównaniu do CC;
• Ryzyko depresji poporodowej jest również mniejsze u kobiet po porodzie naturalnym (pod warunkiem, że nie był on traumatycznym przeżyciem);
• Przy porodzie naturalnym dziecko jest „masowane” /uciskane w trakcie skurczów i przeciskania się przez kanał rodny co pomaga prawidłowo uruchomić receptory czucia głębokiego i powierzchownego, pobudzić narządy wewnętrzne oraz w końcowym efekcie pomóc w opróżnieniu dróg oddechowych z płynu owodniowego. Dzieci urodzone drogami natury wykazują lepszy rozwój neurologiczny, rzadziej mają zaburzenia napięcia mięśniowego, asymetrię ułożeniową oraz rzadziej wymagają rehabilitacji motorycznej;
• Przy porodzie naturalnym układ pokarmowy dziecka jest prawidłowo kolonizowany florą bakteryjną mamy co jest niesamowicie ważne dla zdrowia dziecka w dalszych okresach życia zmniejszając ryzyko wielu chorób;
• Przy niepowikłanym porodzie naturalnym od razu możemy się cieszyć tzw. kangurowaniem, czyli kontaktem skóra do skóra przez 2 godziny co znowuż wpływa bardzo korzystnie zarówno na zdrowie dziecka, rozkręcania laktacji czy też nawiązania wyjątkowej więzi matka-dziecko;
• Dziecko w trakcie porodu owszem przeżywa bardzo duży stres, ale stres ten jest potrzebny - potężna aktywacja wydzielania adrenaliny pobudza system ochronny organizmu oraz centralny układ nerwowy dziecka warunkując optymalne przygotowanie i adaptacje do życia poza macicą matki;
• Wieloletnie badania naukowe wykazują, że dzieci urodzone drogami natury ogólnie rozwijają się lepiej i zdrowiej niż dzieci po cesarskim cięciu.

Co przemawia PRZECIW porodowi naturalnemu:

• Zasadniczo tu głównie możemy wymienić wszystkie medyczne wskazania do porodu operacyjnego - cięcia cesarskiego (wymieniam je niżej);
• Zawsze jest ryzyko, że coś może pójść nie tak i przy braku prawidłowego postępu porodu i/lub zagrożeniu życia dziecka (np. spadki tętna) wymagana szybka zmiana trybu porodu z naturalnego na zabiegowe czy też na cesarskie cięcie;
• W przypadku, kiedy nie ma wskazań medycznych do CC przy szybko postępującym porodzie lub dużej masie urodzeniowej dziecka występuje zwiększone ryzyko m.in.: pęknięcia szyjki macicy, pęknięcia krocza z urazem odbytu lub bez co wymaga szycia, a potem wiązać się może z dyskomfortem, bólem przy współżyciu czy często niechęcią do współżycia;
• Długość oraz ból – poród naturalny zaczyna się niespodziewanie, boli oraz trwa zazwyczaj zdecydowanie o wiele dłużej niż planowany poród operacyjny przez CC;
• Nie wiedziałam za bardzo, gdzie ten aspekt dopisać, więc dopisuje tu – dotyczy ryzyka niedotlenienia dziecka. Owszem przy porodzie naturalnym ryzyko jest większe, ale tylko i wyłącznie przy braku monitoringu tętna dziecka za pomocą KTG (takie coś teraz już się nie zdarza, no chyba, że decydujemy się na poród domowy). Dodatkowo normalnie przy prawidłowo postępującym, niepowikłanym porodzie naturalnie i pulsacyjnie wydzielana oksytocyna chroni dziecko przed niedotlenieniem zmniejszając zapotrzebowanie jego mózgu na tlen. Więc zarówno naturalnie wydzielająca oksytocyna jak i monitoring tętna dziecka zmniejsza prawdopodobieństwo niedotlenienia przy porodzie drogami natury. Zwiększa się natomiast w przypadku, gdy poród nie postępuje prawidłowo, nie jest monitorowany lub nie zaczyna się o czasie i jest podawana oksytocyna syntetyczna, aby poród wywołać/przyśpieszyć.

CESARSKIE CIĘCIE

Cięcie cesarskie bez najmniejszej kropli wątpliwości jest dobrodziejstwem współczesnej medycyny, gdyż nieprawidłowe położenie płodu w macicy czy wady anatomiczne kobiety rodzącej jak i wiele innych potencjalnych powikłań doprowadzały niejednokrotnie do śmierci zarówno dziecka jak i kobiety. Coś poszło jednak po drodze nie tak, gdyż CC z zabiegu wykonywanego tylko na zmarłych ciężarnych przekształciło się w opcje porodu, którą kobieta chcę sobie wybrać jako alternatywę dla porodu naturalnego. Pamiętać warto, że jest to nadal poważny operacyjny zabieg położniczy, który musi mieć swoje uzasadnienie i wskazanie medyczne oraz też się wiąże z wieloma powikłaniami, krótko jak i długofalowymi o których już rzadziej mówi na głos. Cesarskie cięcie ma być zabiegiem ratującym życie matki i/lub dziecka, a nie czymś co się robi z „widzimisię” na „żądanie”.

Według WHO tylko 10-15% ciąż ze wskazań medycznych powinno być rozwiązanych cięciem cesarskim, realia są jednak takie, że odsetek cesarskich cięć wyniósł w Polsce w 2018 roku aż ponad 40% (w 2018 roku średnio wyniósł 43,5%, aż do 50% w niektórych województwach). W podziale wskazań rekomendowanym przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne nie ma czegoś takiego jak cięcie cesarskie „na życzenie”, bez konkretnych wskazań medycznych, mimo to odsetek takich porodów na prośbę przyszłych matek rośnie i jest na poziomie 4–18% wszystkich wykonywanych CC na całym świecie.

Brak lub mylna edukacja kobiet co do cięcia cesarskiego oraz utarte poglądy, że ta droga porodu pozwala urodzić dziecko bez bólu, szybko i w dobrym stanie najczęściej powoduje lęk u kobiet przed porodem naturalnym (mowa o pierwszej ciąży) i chęcią wykonania CC na żądanie. Przed drugim porodem lęk przez porodem naturalnym oczywiście może być związany z traumatycznym przebiegiem pierwszego porodu. Tak jak już jednak ustaliliśmy, nie ma czegoś takiego jak CC na żądanie, CC nie może i nie powinno być alternatywą dla porodu naturalnego i nie znam lekarza, który by chciał z własnej wiary (wiary naukowej w to, że CC jest lepsze od naturalnego porodu) obejść prawo i takie skierowanie kobiecie wystawić, a więc wszystkie za będą dotyczyć w większości rzeczywistych wskazań medycznych.

Cięcie cesarskie, które nie jest poprzedzone wystąpieniem czynności skurczowej macicy obciążone jest zdecydowanie większą (3 do 10x razy większą) ilością powikłań okołoporodowych w porównaniu do porodu drogami natury czy drogą cięcia cesarskiego wykonanego po rozpoczęciu czynności skurczowej macicy!

Co przemawia za cesarskim cięciem (wskazania medyczne do cięcia cesarskiego i inne):

• Jedna z zalet nie związanych ze wskazaniami medycznymi jest między innymi dokładny wyznaczony dzień/termin, w którym ciąża będzie rozwiązana, nie ma elementu zaskoczenia oraz wszystko przebiega szybko i (przynajmniej w trakcie) bezboleśnie;
• Druga zaletą nie związaną ze wskazaniami medycznymi jest brak ryzyka pęknięcia szyjki macicy, krocza, uszkodzenia odbytu czy pochwy (no ale w zamian za to 15 cm nacięcie na brzuchu…);

*Przy wskazaniach medycznych wskazania mogą być takie, przez które trzeba wyznaczyć termin planowanego CC jak i zabieg CC, który będzie musiał być wykonany w trybie nagłym/pilnym nie planowanym wcześniej:

• Najczęstsze wskazania do planowanego rozwiązania ciąży drogą cięcia cesarskiego to:

- w ciążach wielopłodowych przy następujących sytuacjach: w przypadku ciąży z większą niż dwa liczbą dzieci należy ukończyć cięciem cesarskim, o ile wiek ciążowy przekracza 25 tygodni; w przypadku rozpoznania bliźniąt nierozdzielonych; w przypadku ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej jednoowodniowej; w ciąży bliźniaczej w przypadku położenia niegłówkowego pierwszego dziecka;

- hipotrofia płodu (zbyt mała masa w stosunku do wieku ciąży) - w przypadku, gdy zaburzone wzrastanie płodu spowodowane jest niewydolnością łożyska (np. na skutek przedwczesnego starzenia się);

- makrosomia płodu (zbyt duża masa w stosunku do wieku ciąży) – kiedy przewidywana masa płodu przekracza w zależności od źródeł 4000 lub 4500 gram:

1) jeśli przewidywana masa dziecka wynosi lub jest wyższa niż 4250 gram u ciężarnych z cukrzycą;

2) jeśli przewidywana masa dziecka wynosi lub jest większa niż 4500 gram;

3) jeśli na macicy jest blizna po poprzednim CC, a przewidywana masa płodu wynosi lub jest wyższa niż 4000 gram

- nieprawidłowa implantacja łożyska - łożysko przodujące, wrośnięte lub przerośnięte;

- inne jak np. zagrożenie zdrowia i życia matki -nagłe zatrzymanie krążenia, rzucawka, zespół HELLP, stan przedrzucawkowy;

- pozapołożnicze wskazania do cięcia cesarskiego - patologię w obrębie miednicy, różne wskazania kardiologiczne (np. zespół Marfana i poszerzenie aorty), niewydolność oddechowa, różne wskazania neurologiczne (np. padaczka, tętniak mózgu), różne wskazania okulistyczne (np. odwarstwianie sie siatkówki, retinopatia cukrzycowa proliferacyjna,stany pooperacyjne gałki ocznej, krótkowzroczność z neowaskularyzacją podsiatkówkową itd.), wskazania psychiatryczne (np.ciężkie zaburzenia psychiczne, tokofobia), wskazania onkologiczne czy zakaźne.

P.S. Poród po przebytym cięciu cesarskim - nie wyklucza możliwości porodu naturalnego, ale jest wiele ALE, w których lekarz z rodzącą muszą rozważyć czynniki ryzyka oraz warunki prowadzenia porodu drogami natury po cięciu cesarskim

• Najczęstsze wskazania do rozwiązania ciąży drogą cięcia cesarskiego w trybie pilnym to:

- zatrzymanie postępu porodu:

1) jeśli w aktywnej fazie pierwszego okresu porodu, przy rozwarciu co najmniej 6 cm nie dochodzi do dalszego rozwierania szyjki macicy przez co najmniej 4 godziny;

2) jeśli w drugim okresie porodu nie dochodzi do zstępowania lub rotacji główki płodu przez co najmniej 2 godziny lub w przypadku stosowania znieczulenia zewnątrzoponowego przez co najmniej 3 godziny;

3) jeśli w przypadku nieudanej indukcji porodu pomimo stymulacji czynności skurczowej przez okres dłuższy niż 18 godzin nie udało się uzyskać aktywnej fazy porodu (rozwarcia szyjki co najmniej 6 cm). Wtedy się wykonuje ponowna kwalifikacja w celu rozważenia odroczenia indukcji lub wykonania cięcia cesarskiego. Powtórna nieskuteczna indukcja porodu stanowi wskazanie do cięcia cesarskiego.

- stany zagrażające bezpośrednio życiu dziecka:

1) zagrażające niedotlenienie wewnątrzmaciczne dziecka (np. nieprawidłowości w zapisie KTG z tętnem poniżej 110 uderzeń na minutę) - w tym przypadku poród należy ukończyć cięciem cesarskim w przypadku, jeśli nieprawidłowy zapis KTG utrzymuje się się pomimo zastosowania różnych metod poprawiających wewnątrzmaciczny dobrostan dziecka oraz przy braku możliwości szybkiego zakończenia porodu drogami natury;

2) wypadnięcie pępowiny;

3) oddzielenie się łożyska;

4) pęknięcie macicy

- niegłówkowe położenie dziecka – podłużne miednicowe lub poprzeczne płodu przy rozpoczętej czynności skurczowej

Co przemawia PRZECIW cesarskiemu cięciu:

• Wiele kobiet chce CC na żądanie bojąc się bólu porodowego, jednak warto pamiętać, że CC też boli, tylko po, a nie w trakcie porodu – po CC jest gorszy połóg;
• Kobieta po cięciu cesarskim musi uważać, aby szybko nie zajść w kolejną ciążę - wymagany odstęp minimum 18 miesięcy;
• Cięcie cesarskie niesie za sobą ryzyko wielu powikłań krótkoterminowych jak m.in.: śródoperacyjne uszkodzenia jelit, moczowodów czy pęcherza moczowego; ryzyko nadmiernej utraty krwi; powikłania zakrzepowo-zatorowe; zespółu popunkcyjnego; 10 razy gorsze obkurczanie się macicy w porównaniu do porodu naturalnego;
• Cięcie cesarskie niesie za sobą ryzyko też wielu powikłań długoterminowych jak m.in.: zespoły bólowe, bolesne współżycie, zaparcia czy niedrożność jelit, które mogą powstać na skutek zrostów wewnątrzotrzewnowych czy zrostów powięziowo-mięśniowych; ok. 30 proc. kobiet po przebytym cięciu może mieć problem z ponownym zajściem w ciążę; kolejna ciąża może zagnieździć się w bliźnie po cięciu cesarskim zamiast w macicy; w ciążach następujących po cięciu cesarskim łożysko może wrastać w bliznę po CC; w kolejnej ciąży jest większe ryzyko łożyska przodującego; po cięciu cesarskim również rośnie ryzyko rozwinięcia się endometriozy w bliźnie; blizna po CC w kolejnej ciąży może się rozejść;
• Cięcie cesarskie niesie za sobą też negatywne skutki dla noworodka - już od momentu narodzin widoczne są wyraźne różnice między noworodkiem urodzonym drogami natury, a poprzez CC m.in.: tendencje do utrzymywania glukozy na niższym poziomie; niższa temperatura ciała noworodka; dziecko urodzone przez CC ma większe zagrożenie niewydolności/zaburzeń oddychania po urodzeniu (tzw. zespół mokrych płuc), gdyż nie ma prawidłowej adaptacji układu oddechowego i krążenia do życia pozamacicznego; CC zwiększa ryzyko zaburzeń flory bakteryjnej układu pokarmowego, na skutek czego wzrasta ryzyko chorób alergicznych, astmy, chorób autoimmunizacyjnych, cukrzycy typu II czy nadwagi i/lub otyłości; niekorzystne aspekty psychologiczne, medyczne i zdrowotne również niesie ze sobą brak kontaktu skóra do skóry.

W poniższym nagraniu trochę bardziej rozwijam temat oraz omawiam i tłumacze swoje podejście do sprawy.