Diagnostyka Hashimoto 

W artykule "Hashimoto to nie wyrok" opisałam Wam moją historię choroby. Objawy, które wskazywały na zaburzenia pracy tarczycy oraz chorobę układu odpornościowego, jaką jest Hashimoto. Badania, jakie wykonałam. Pierwsze wizyty i konsultacje z lekarzami endokrynologami i ich zalecenia. Pokrótce też wypunktowałam, jakimi aspektami swojego życia zajęłam się, aby wprowadzić chorobę w remisję. Prosiliście mnie jednak, abym szerzej opisała kilka zagadnień. Na pierwszy ogień diagnostyka.

Hashimoto - co to jest?

Tytułem wstępu, choroba Hashimoto, określana nazwiskiem japońskiego badacza, to przewlekłe zapalenie tarczycy na tle autoimmuzacyjnym, inaczej nazywane przewlekłym limfocytarnym zapaleniem tarczycy. Nazwa ta związana jest z naciekanymi limfocytarnymi w gruczole tarczowym. W przypadku Hashimoto mamy do czynienia z pojawieniem się przeciwciał przeciw antygenom tarczycowym, w tym przeciwko tyreoperoksydazie (anty-thyroid peroxidase antibodies - a/TPO) oraz/lub przeciw tyreoglobulinie (anti-thyroglobulin antibodies - a/Tg). W przebiegu choroby najczęściej dochodzi do rozwoju niedoczynności tarczycy. Hashimoto jest najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy. Główną rolę w patogenezie przypisuje się aktywności cytotoksycznych limfocytów T odpowiedzialnych za niszczenie komórek pęcherzykowych tarczycy.

Hashimoto dotyka szczególnie osoby w wieku od 20 do 50 lat. Choroba jest wyraźnie częstsza u kobiet, u których spotykana jest 10-20 razy częściej niż u mężczyzn. Występuje także predyspozycja rodzinna: u 50% członków rodziny chorego stwierdza się obecność przeciwciał przeciwtarczycowych.

Wyróżnia się cztery fazy choroby Hashimoto:

• faza I - etap początkowy charakteryzujący się brakiem zaburzeń czynności tarczycy, brakiem przeciwciał przeciwtarczycowych, obecnością czynników rozwoju ryzyka choroby (wywiad rodzinny, nadreaktywność układu odpornościowego itp.),
• faza II - prawidłowe stężenie tyreotropiny wydzielanej przez przysadkę mózgową (thyroid stymulating hormone - TSH) oraz hormonów wydzielanych przez tarczycę: wolnej tyroksyny (free thyroxine - fT4), wolnej trójjodotyronny (free triiodotyronine - fT3), ale jednocześnie obecność przeciwciał przeciwciał przeciwtarczycowych.
• faza III charakteryzuje się subklinicznymi zaburzeniami czynności tarczycy, definiowanymi jako podwyższone stężenie TSH, przy prawidłowym stężeniu fT3 i fT4 i brakiem objawów klinicznych niedoczynności.
• faza IV to kliniczne i laboratoryjne jawne zaburzenia czynności tarczycy.

Różnorodność fenotypów choroby Hashimoto obejmuje zarówno obecność wola (przerostu gruczołu, u 5-10% chorych), zanik gruczołu tarczowego, wariant nadczynności zwany "hashitoxicosis", stan eutyrozy (prawidłowe stężenie hormonów tarczycy we krwi), stan niedoczynności tarczycy, młodzieńcze zapalenie tarczycy, a także poporodowe zapalenie tarczycy (pospartum thyroiditis - PPT).

Hashimoto - badania krwi

Rozpoczynając współpracę treningową i dietetyczną z podopiecznymi, zawsze zachęcam do profilaktycznych badań krwi. Pisałam o tym szerzej w artykule "Zbadaj się". Wśród listy parametrów zalecanych do skontrolowania w kontekście tarczycy znajduje się:

• TSH - to najczulszy wskaźnik zaburzeń pracy tarczycy. Określa poziom hormonu tyreotropowego wydzielanego przez przysadkę mózgową i stymulującego pracę tarczycy. Jego poziom jest uzależniony od ilości krążących hormonów tarczycy. Przy obniżonym poziomie hormonów tarczycy poziom TSH wzrasta i stymuluje produkcję hormonów, natomiast przy dużej ilości hormonów tarczycy poziom TSH spada i produkcja hormonów zostaje zahamowana. Zakres normy TSH mieści się w przedziale wartości od 0,27 – 4,2 mIU/mL, a nawet już 5,33 mIU/mL (w zależności od laboratorium można się spotkać z innymi normami). Okazuje się jednak, że wyznaczony zakres referencyjny, a szczególnie jego górna granica nie jest miarodajna diagnostycznie. National Academy of Clinical Biochemists swego czasu postulowała, aby górna norma TSH wynosiła w 2,5 mIU/ml, powołując się na fakt, że ponad 95% zdrowych ochotników bez osobistych i rodzinnych wywiadów choroby tarczycy, wola, przeciwciał a/TPO i a/TG oraz niezażywających leków, ma stężenie TSH w przedziale wartości 0,4 – 2,5 mIU/mL. W wielu przypadkach stężenie TSH powyżej 2,5 mIU/mL wskazuje na obecność utajonej choroby tarczycy, np. zapalenia typu Hashimoto. Nowy zakres odniesienia został zdefiniowany przez American College of Clinical Endocrinologists na 0,3-3,0 mIU/mL. Norma dla młodych kobiet w wieku ok. 20-30 lat powinna wynosić maksymalnie 1,5 mlU/mL. Jeśli Wasz wynik TSH jest większy, niż 2-2,5 mIU/mL i odczuwacie objawy niedoczynności tarczycy, powinniście skonsultować się z lekarzem. Wynik 4,5 mIU/mL będzie dobry dla seniora w wieku 80 lat, ale niekoniecznie dla 20-latka. Oczywiście, interpretując wynik endokrynolog powinien wziąć pod uwagę wiele różnych aspektów. Poziom TSH może podlegać dużym wahaniom.
• fT4 - określa poziom wolnej, niezwiązane z białkami tyroksyny T4 (stanowi 85% produkcji hormonów). T4 jest prohormonem, produkowanym przez komórki tarczycy, który jest przekształcany do T3 na drodze dejodynacji – odczepienia jednego atomu jodu. Niepokojący powinien być wynik mniejszy niż 50% normy laboratoryjnej.
• fT3 - określa poziom wolnej, niezwiązanej z białkami trijodotyroniny T3. Większość tego hormonu produkowana jest z T4 na skutek konwersji. T3 odpowiada za przemianę materii, trawienie, wchłanianie, poziom energii, stan włosów, skóry i paznokci, prawidłową akcję serca i oddech. Wynik fT3 powinien być na poziomie ponad 50% normy laboratoryjnej, u osób chorych na Hashimoto czy niedoczynność tarczycy nawet w granicach 60-70%. Wszystko zależy indywidualnie od osoby.

Polecam Wam aplikację „Kalkulator tarczycowy” do przeliczania wartości procentowych wyników hormonów tarczycy. Do ściągnięcia za darmo ze sklepu Play.

• a/TPO i a/Tg - określają poziom przeciwciał skierowanych kolejno przeciwko peroksydazie tarczycy (która jest enzymem produkowanym przez tarczycę i bez którego jod nie jest „wychwytywany”, w rezultacie czego hormony tarczycy nie mogą być poprawnie produkowane) i tyreglobulinie tarczycy (która znajduje się w komórkach tarczycy i zapewnia magazynowanie hormonów T4 oraz T3) i pozwalają zdiagnozować autoimmunologiczne zapalenie tarczycy typu Hashimoto. Można mieć tysiące przeciwciał i brak jakichkolwiek symptomów choroby, jak i ich setkę i agresywny atak niszczący tarczycę. To, jak silny jest proces autoagresji nie zależy od poziomu przeciwciał. Często choroby autoimmunologiczne, w tym Hashimoto przez lata nie są więc zdiagnozowane. Przeciwciała we krwi mogą pojawiać się na długo przed manifestacją choroby. Ktoś może czuć się świetnie, a to znak, że już zaczął się proces autoagresji.

Skierowanie na badanie poziomu hormonów TSH, fT3 i fT4 są refundowane w ramach Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Niestety, lekarze najczęściej zlecają tylko samo TSH, warto więc poprosić o rozszerzoną diagnostykę. Badanie przeciwciał a/TPO i a/TG trzeba zrobić prywatnie. To koszt ok. 35zł za jeden parametr.

Hashimoto - badanie ultrasonograficzne

W rozpoznaniu choroby Hashimoto pomocne jest badanie ultrasonograficzne. Jest to najprostsza i namniej inwazyjna metoda badania tarczycy. Dzięki USG można określić wielkość, rozmiar, kształt, położenie i strukturę gruczołu, a także stwierdzić obecność guzków, torbieli i innych zmian, których nie można wykryć w badaniu palpacyjnym (dotykiem).

Badanie USG należy je wykonać przy wszelkich odchyleniach w badaniach krwi i przynajmniej raz w życiu, jeśli wszystkie wyniki są w normie i nie mamy żadnych objawów. USG może zlecić je lekarz rodzinny, jeśli w danej przychodni jest pracownia ultrasonograficzna lub endokrynolog (w prywatnych gabinetach najczęściej badanie jest wykonywane na miejscu).

Tarczyca we wczesnym okresie choroby może być powiększona bez zmian echogeniczności (zdolności pochłaniania i odbijania fali ultradźwiękowej). W późniejszym okresie echostruktura tkanki tarczycowej jest obniżona jako konskwencja nacieków limfocytarnych, często niejednorodna, z obecnością zwłóknień, zmniejszeniem objętości narządu.

Opis badania ultrasonograficznego osoby z Hashimoto może wyglądać następująco: tarczyca o nieco obniżonej echogeniczności i prawidłowym unaczynieniu. Wymiary: płat pracy 17x17x37mm, płat lewy 15x15x37mm, cieśń: 3mm. W okolicach bocznych szyi nie uwidoczniono patalogicznie zmienionych węzłów chłonnych. Obraz wskazujący na chorobę z autoimmunoagresji.

W Hashimoto często występują również zwapnienia w miąższu tarczycy, mikrozwapniania i ogniska zapalne.

Na podstawie wyników USG można obliczyć w kalkulatorze objętość tarczycy. Ta z wyników powyżej wynosi ona 9,51 ml. Biorąc pod uwagę, że to wyniki 31-letniej kobiety, tarczyca jest bardzo mała. Maksymalny wynik powinien wahać się w granicach 18-20ml u kobiet, 23-25ml u mężczyzn. Minimalne wartości to 13 ml u kobiet i 15 ml u mężczyzn. Niższe wartości często spotyka się w Hashimoto. Przekroczenie norm wskazuje na wole - przerost tkanki tarczycy. W Hashimoto mogą pojawiać się pojedyncze lub wiele guzków.

W przypadku choroby lub zmian badanie należy powtarzać co 6-12 miesięcy. W przypadku pozytywnego wywiadu rodzinnego raz na 2-3 lata.

Hashimoto - badania dodatkowe

Scyntygrafia tarczycy z określeniem jodochwytności należy do badań uzupełniających. Uwidacznia niejednorodne gromadzenie znacznika z istotnym obniżeniem jego wychwytu, co przy objawach nadczynności tarczycy w początkowym okresie choroby pozwala na odróżnienie choroby Hashimoto od choroby Gravesa-Basedowa.

Biopsję aspiracyjną cieńkoigłową wykonuje się w przypadkach trudnych pod względem diagnostycznym, z obecnością zmian guzwatych lub w przypadku bólowej postaci choroby. Aspiraty uzyskane w trakcie biopsji cienkoigłowej są w początkowanym okresie choroby bogatokomórkowe, zawierają komórki oksyfilne i liczne limfocyty wykazujące prawidłowe różnicowanie.

W badania histologicznym choroba Hashimoto przedstawia obraz destrukcji nabłonka tarczycy z obecnością nacieków limfocytarnych i komórek plazmatycznych, tworzenie grudek chłonnych oraz w późniejszym okresie - romplem fibroblastów powodujących włóknienie o różnym nasileniu. Nabłonek pęcherzykowy ulega zanikowi i metaplazji onkocytarnej, tworząc kwasochłonne komórki wypełnione mitochondriami, zwane komórkami Hurtle'a lub Askanazego, koloid tarczycowy jest bardzo skąpy.

Hashimoto - diagnoza

Rozpoznanie Hashimoto może być postawione na podstawie obecności przeciwciał przeciw antygenom tarczycowym: a/TPO oraz/lub a/Tg bez zaburzeń czynności tarczycy lub zaburzeń subklinicznych albo nawet jawnych, oraz może być sugerowane na podstawie obrazu ultrasonograficznego.

Najczęściej ocenia się jeden rodzaj przeciwciał tarczycowych - a/TPO, które są najbardziej czułym wskaźnikiem procesu autoimmunologicznego w tarczycy i dobrze korelują z intensywnością nacieków limfocytarnych i destrukcją tarczycy. Norma laboratoryjna zazwyczaj jest dwucyfrowa, np. 28-60 U/mL. Uważa się, że poziom a/TPO powyżej 500 U/mL ewidentnie wiażę się z Hashimoto, natomiast niższe miana są nieswoiste i mogą występować także w przypadku innych chorób. Moim zdaniem, każdą obecność przeciwciał należy skonsultować z lekarzem endokrynologiem i rozszerzyć diagnostykę o badanie ultrasonograficzne.

Wielu lekarzy uważa, że rozpoznanie choroby Hashimoto wyłącznie na podstawie podwyższonego miana przeciwciał jest niepewne. Ostatnie publikacje podkreślają jednak słuszność takiego postępowania. Należy jednak zaznaczyć, że mała ilość przeciwciał (w granicach normy) występuje u zdrowych ludzi i wcale nie musi wskazywać na patologię. Jednak im wyższy poziom, tym większe prawdopodobieństwo choroby. Ważne jest jednak systematycznie kontrolowanie wyników, gdyż wzrastający poziom przeciwciał może wskazywać na wzrost aktywności immunologicznej. Warto więc wykonywać badania w jednym laboratorium, przy jednej normie laboratoryjnej.

Jeśli przeciwciała pojawiają się u osoby bez wyraźnych objawów zaburzenia funkcji tarczycy, lekarz zleci jedynie systematyczne badania profilaktyczne. U części osób mogą rozwinąć się zaburzenia pracy tarczycy w przyszłości, i innych nie. Wynik badania bywa dodatni nawet 5-10 lat przed wystąpieniem typowych objawów niedoczynności tarczycy. Zazwyczaj jednak podniesiony poziom przeciwciał jest sygnałem alarmowym, aby przyjrzeć się swojej diecie, aktywności fizycznej, ilości snu, radzeniu sobie ze stresem, niedoborom w organizmie itd.

Pamiętajmy, że przeciwciał samych w sobie się nie leczy. Należy zająć się całym organizmem. Ewentualne leczenie syntetycznymi hormonami wprowadzane jest dopiero w niedoczynności tarczycy.

W tym wypadku, kiedy przeciwciała są powyżej normy laboratoryjnej, zawsze powinno się udać się do endokrynologa i wykonać badanie ultrasonograficzne (Hashimoto akurat zostało potwierdzone). Na podstawie tych wyników możecie zobaczyć również, że samo badanie poziomu TSH nie wystarcza. Wynik jest dobry, natomiast fT3 jest na poziomie -2,22%, a fT4 - 0%. Ta osoba nie ma prawa czuć się dobrze. 

U części chorych występują przeciwciała przeciw receptorowi tyreotropiny o charakterze blokującym (TSH receptor binding inhibiting immunoglobulins - TBII) oraz hamujące wzrost (thyroid growth inhibiting immunoglobulins - TGII). Obecność przeciwciał przeciwko receptorom TSH jest specyficzna na choroby Gravesa-Basedowa, ale jest także spotykana w Hashimoto. Przeciwciała stymulujące receptor TSH są obecne u wszystkich chorych z nadczynnością tarczycy w chorobie Gravesa-Basedowa ze współistniejącą orbitotopatią (zespołem objawów ocznych) lub bez orbitopatii, u 5,5% pacjentów z zapaleniem tarczycy Hashimoto, definiowanym jako stan eutyrozy lub niedoczynnośc tarczycy co najmniej 5-krotnym wzrostem poziomu a/TPO z hipogennym obrazem tarczycy w badaniu ultrasonograficznym oraz u 68,2% pacjentów z zapeleniem tarczycy i współistniejącą orbitopatią tarczycową.

Z Hashimoto korelują najczęściej:

• jawna niedoczynność tarczycy będąca stanem objawowym, w którym stwierdza się podwyższone TSH i obniżone stężenie fT4 lub stężenie fT4 w normie wobec stężenia TSH powyżej 10 mU/l,
• subkliniczna niedoczynność będąca stanem bezobjawowym, w którym charakteryzującym się podwyższonym stężeniem TSH, ale nieprzekraczającym 10 mU/l,  przy prawidłowym stężeniu fT4.

W tym wypadku poziom przeciwciał znajdował się w normie, mimo to zostało wykonane USG tarczycy, które nie wskazało na żadne zmiany mogące wskazywać na Hashimoto. Ze względu na podwyższony poziom TSH oraz fT4 na poziomie 8,43% stwierdzona została natomiast niedoczynność tarczycy (plus hiperinsulinizm i insulinooporność). 

W praktyce klinicznej chorobę Hashimoto należy podejrzewać w każdym przypadku niedoczynności tarczycy rozwijającej się u osoby dorosłej, która nie przebyła operacji ani napromieniowania tarczycy.

W chwili obecnej nie dysponuje się kryteriami diagnostycznymi o 100-procentowej czułości i specyficzności. Diagnozę pozwala więc postawić kombinacja badania ultrasonograficznego, testów tarczycowych i przeciwciał. Badania cytologiczne i histologiczne są wykonywane sporadycznie.

Diagnozę stawia endokrynolog (ostatnio coraz częściej lekarz rodzinny) na podstawie wszystkich wyników badań oraz pełnego wywiadu z pacjentem.

Hashimoto - rekomendacje

Rozpoznanie niedoczynności doczekało się rekomendacji wielu towarzystw naukowych i ekspertów zarówno amerykańskich, jak i polskich. TSH jest podstawowym testem ambulatoryjnym w diagnostyce chorych z pierwotną niedoczynnością tarczycy. W przypadku chorych hospitalizowanych oraz u chorych z podejrzeniem wtórnej niedoczynności tarczycy konieczne jest dodatkowe oznaczenie fT4. Zalecenia amerykańskich towarzystw AACE/ATA (American Association of Clinical Endocrinologists, American Thyroid Association) nie rekomendują oznaczania T3 lub fT3 w diagnostyce niedoczynności tarczycy. Wynika to z aktywacji dejodynazy typu 2 i nasilenia konwersji T4 do T3, co często prowadzi do stwierdzenia prawidłowych stężeń T3 u chorych z niedoczynnością tarczycy.

Nie zaleca się przesiewowego oznaczania TSH u wszystkich pacjentów hospitalizowanych , o ile nie ma klinicznego podejrzenia zaburzeń czynności tarczycy. Podobnie badania przesiewowe nie obujmują wszystkich kobiet w okresie prekoncepcyjnym i podczas ciąży. Wybiórczą ocenę TSH ograniczono do grupy wysokiego ryzyka, w której według ATA zalicza się kobiety: z dodatnim wywiadem chorób tarczycowych, objawami niedoczyności, z wolem i dodatnimi przeciwciała przeciwtarczycowymi, po radioterapii okolicy tarczycy lub przebytej operacji tarczycy, z cukrzycą typu 1 i innymi chorobami autoimmunologicznymi, z niepowodzeniami ciążowymi, z ciążami mnogimi, w wieku powyżej 30 lat, z rodzinnym wywiadem w kierunku chorób autoimmunologicznych tarczycy lub zaburzeniami funkcji tarczycy, z otyłością o wskaźniku BMI ponad 40, żyjące na terenie umiarkowanego i ciężkiego niedoboru jodu, stosujące amiodaron, sole litu lub niedawno badane z zastosowaniem kontrastu jodowego. Rekomendacje polskie zalecają przesiewowe badanie TSH u wszystkich kobiet planujących ciążę i w czasie pierwszej wizyty położniczej po uzyskaniu ciąży w 4.-8. tygodniu.

Według autorów ATA wskazaniem do oznaczenia przeciwciał a/TPO jest stwierdzenie subklinicznej niedoczynności tarczycy, wola guzkowatego oraz nawracającyh poronień u kobiet z niepłodnością lub bez niej. Brak wskazania do oznaczenia a/TPO w przypadku jawnej niedoczynności tarczycy można tłumaczyć faktem, że Hashimoto jest najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy w krajach o prawidłowej zawartości jodu w diecie i z powodów finansowych można badanie a/TPO pominąć.

Moim zdaniem raz w roku powinniśmy wykonać pełny panel tarczycowy, aby zdiagnozować ewentualne zaburzenia w jak najwcześniejszych stadium lub po prostu spać z czystym sumieniem, że zadbało się o swoje zdrowie.

Dodatkowa diagnostyka

Choroby tarczycy często łączą się z niedoborami witamin i minerałów, w tym witaminy D3 (osoby z Hashimoto często cierpią na polimorfizm receptora witaminy D3, co oznacza, że potrzebują więcej witaminy D niż inni ludzie), żelaza i ferrytyny czy witaminy B12 i kwasu foliowego (wiele objawów niedoboru witaminy B12 może się pokrywać z objawami choroby tarczycy). Na niedobory w organizmie wskazują również parametry morfologii krwi (MPV, MCH, MCHC).

Wysoki poziom eozynofilów oraz monocytów często świadczy natomiast o chorobie autoimmunologicznej, a także wiążącymi się z nią nietolerancjami i alergiami pokarmowymi, czy pasożytami. W proteinogramie osób z chorobami autoimmunologicznymi diagnozuje się często podwyższony poziom alfaglobuliny i betaglobuliny oraz obniżone albuminy. Problemowe jest również podwyższone lub obniżone białko całkowite.

Hormony tarczycy wpływają również na pracę nadnerczy, a także hormony płciowe (LH, FSH, testosteron, prolaktyna, estrogen). Sporo osób zmagających się z Hashimoto ma także nieszczelne jelita, insulinooporność, zaburzenia metylacji oraz złe wyniki profilu lipidowego (nieprawidłowy stosunek HDL do LDL oraz wysokie trójglicerydy) i enzymów wątrobowych (podwyższone).

Choroby autoimmunologiczne często chodzą parami, trójkami, a nawet czwórkami. Jeśli więc mimo odpowiedniej diety, suplementacji i zmiany trybu życia nie widać poprawy, warto wykonać dalszą diagnostykę, aby sprawdzić, czy nie borykamy się jednocześnie ze stwardnieniem rozsianym, zespołem Sjögrena, twardziną układową, zespołem antyfosfolipidowym, toczniem, autoimmunologicznym zapaleniem wątroby, reumatoidalnym zapaleniem stawów, cukrzycą typu 1, łuszczycą, chorobą Addisona, chorobą Gravesa-Basedova czy celiakią.

Tym samym konieczne jest wykonanie badania przesiewowego ANA1 i określenie miana oraz typu świecenia. Wysoki wynik miana, powyżej 100 wskazuje na toczącą się chorobę autoimmunologiczną. Niektórzy jednak odczuwają symptomy choroby nawet przy niższych wartościach. Typ świecenia fluorescencji jądrowej (np. ziarnistej, jąderkowej, cytoplazmatycznej) powiązany jest natomiast z występowaniem antygenów, które przypisane są do konkretnych jednostek chorobowych. Zazwyczaj  jest ich kilka (laboratoria opisują wynik), dlatego można wykonać następnie już dokładniejsze testy, aby dokładnie zidentyfikować „wroga”.

Ogólnie rzecz biorąc, konieczna jest pełna diagnostyka i odpowiednia interpretacja wyników. Wiem z doświadczenia, jak trudno jest uzyskać skierowanie na badania z Narodowego Funduszu Zdrowia. Szczególnie młodym osobom. Warto jednak szukać lekarzy, którzy chcą leczyć swoich pacjentów, a nie tylko wyciszać symptomy. Najlepiej pytać o polecenia znajomych, którzy również zmagają się z chorobami tarczycy, na forach i grupach wsparcia, aby nie wyrzucać pieniędzy w błoto.

Podsumowanie

Jeśli nigdy dotąd nie kontrolowaliście stanu swojej tarczycy, a w Waszej najbliższej rodzinie występują choroby tarczycy, podejrzewacie u siebie chorobę Hashimoto i ewentualnie niedoczynność tarczycy, warto wykonać następujące badania krwi:

• TSH,
• fT3,
• fT4,
• a/TPO.

W wypadku ewentualnych nieprawidłowości należy skonsultować się z lekarzem endokrynologiem, który zleci dodatkowe badanie ulstrasonograficzne i po wywiadzie postawi diagnozę potwierdzającą lub wykluczającą Hashimoto i/lub niedoczynność tarczycy.

Bibliografia

Baskin HJ., Cobin RH., Duick DS i wsp., American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practise for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidis, Endocrice Practice 2002, 8 (6), 457-469.

Caturegli P., De Remigis A., Rose NR., Hashimoto thyroiditis: Clinical and diagnostic criteria, Autoimmunity Reviews 2014, 13 (4-5), 391-397.

Ihnatowicz P., Ptak E., Rozszyfruj swoją krew. Praktyczny poradnik dla każdego, Bydgoszcz 2017.

Jastrzębska H., Choroba Hashimoto. Objawy, diagnostyka, leczenie, Endokrynologia ginekologiczna - najczęstsze problemy 2018, 2, 23-47.