Nawadnianie w sporcie i nie tylko – część 5 – udar cieplny i jego ofiary 

Mamy już za sobą solidne podstawy – wiecie jak istotne jest nawodnienie, a także czym może skutkować nieodpowiednia o nie dbałość. Zarówno samopoczucie, forma sportowa, jak również zdrowie i życie mogą ucierpieć z tak „błahych” powodów jak niedobory wody i elektrolitów.

Chciałbym by dzisiejszy tekst nie był jedynie „ciekawostką” i opisem przypadków, ale także pewną przestrogą, szczególnie dla osób wyznających zasadę „100% albo nic”, pragnących pokonywać kolejne bariery i dawać z siebie wszystko, niezależnie od otaczających je warunków. W takim wypadku strategie nawodnienia i uzupełnienia elektrolitów muszą być szczególnie przemyślane.

Poniżej zaprezentuję niektóre z odnotowanych w literaturze przypadków udaru cieplnego występującego w przebiegu aktywności fizycznej (i nie tylko)

• W roku 2011 opisano przypadek pacjenta, uczestnika maratonu, dotkniętego wysiłkowym udarem cieplnym. Występowały u niego zaburzenia OUT (dezorientacja w czasie i miejscu oraz utrata przytomności), obserwowano także uszkodzenia wątroby, mięśni (w tym serca) i zaburzenia elektrolitowe (poziom białka CRP w 2 dobie od przyjęcia do jednostki klinicznej przekroczył 22 mg/l (norma do 6), kinaza fosfokreatyny na poziomie 541 U/l w 3 dobie od przyjęcia – norma do 174). Objawy uszkodzenia móżdżku u opisywanego pacjenta ustąpiły dopiero w 3 dobie (mimo unormowania ciepłoty ciała), zaburzenia wielonarządowe utrzymywał się jednak dłużej (np. poziom AST w 9 dobie od przyjęcia wciąż wykraczał znacznie ponad zakres referencyjny). Medycy podkreślają jako jeden z czynników mogących mieć wpływ na wystąpienie WUC – nieodpowiednie, około 2-krotnie zbyt skąpe, nawodnienie biegacza.
• Inny przypadek – z roku 2017, opisuje pacjenta (34 letni sportowiec) dotkniętego rabdomiolizą w przebiegu biegu górskiego. Wysiłek uznany był za ekstremalny (co mnie osobiście nie dziwi) – pacjent pokonał dystans 9800m (w górach) w czasie 45-50minut. Mimo odpowiedniego przygotowania kondycyjnego i w tym wypadku podkreśla się nieprawidłowe nawodnienie przed i w czasie trwania biegu (200ml przed rozpoczęciem wysiłku, brak podaży płynów śródwysiłkowo). Pacjent, po utracie przytomności i przewiezieniu do kliniki, przeszedł szereg badań, które wykazały zaburzenia pracy nerek (eGFR na poziomie <55ml/min, normy mówią o wartościach >90ml/min), wzrost poziomu enzymów wątrobowych i markerów uszkodzenia mięśni, w tym serca. Poziom kinazy fosfokreatyny (CK) w 3 dobie pobytu pacjenta wynosił niemal 20000 U/l, transaminazy również znacznie wzrosły w trakcie pobytu w klinice, co sugeruje wciąż aktywny rozpad (AST do 1376 U/l, ALT do 2991 U/l) – przy przyjęciu ich poziom był jedynie nieco podwyższony. Właśnie 3 doba była momentem wystąpienia wymiotów, bólów brzucha, żółtaczki i wodobrzusza (co zdiagnozowano jako wtórne uszkodzenie wątroby powodowane niedokrwieniem). Dolegliwości ulegały ograniczeniu od dnia 7, a po 10 dniach ustąpiły.

• MZ-STORE Sports Electrolytes 180g
  
  Dodaj do koszyka
  Tania wysyłka od 9,99 PLN!
• NEEDED ElectroPure Electrolytes 180g
  
  Dodaj do koszyka
  Tania wysyłka od 9,99 PLN!
• OWNWAI Elektrolity 240g/300g
  
  Dodaj do koszyka
  Tania wysyłka od 9,99 PLN!

• W 2012 odnotowano przypadek, który z pewnością wielu może wydawać się wręcz niemożliwy do wyobrażenia. Nie dotyczy on co prawda ściśle udaru cieplnego lecz rabdomiolizie (która często współtowarzyszy WUC u sportowców), jest jednak na tyle zaskakujący, że postanowiłem o nim wspomnieć. 35-latek, na co dzień aktywny fizycznie, wykonujący wcześniej godzinny trening na rowerze stacjonarnym, określany jako umiarkowanie-intensywny został po dwóch dniach przyjęty do Kliniki Nefrologii WUM, czego powodem były obrzęki i ból nóg, bordowe zabarwienie moczu i skąpomocz. W badaniach stwierdzono m.in. podwyższoną ciepłotę ciała (37,5*C), drastycznie podniesiony poziom CK (310267 U/l!!) oraz transaminaz (AST – 3332 U/l, ALT 682 U/l). Poziom mioglobiny, będący wyznacznikiem uszkodzenia mięśni również znacząco odbiegał od norm referencyjnych (64000 ng/ml przy norie do 96ng/ml), parametry pracy nerek przekraczały normy, jednak nie były to drastyczne zaburzenia ich pracy. U pacjenta wykluczono zaburzenia neurologiczne, przepływów w kończynach i miopatię. Szybka reakcja i przetaczanie płynów oraz wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych pozwoliło zapobiec dalszym uszkodzeniom nerek. Jeszcze w 8 dobie pobytu poziom CK u pacjenta przekraczał 2300 U/l. Autorzy studium sugerują, iż najpewniej powodem wystąpienia rozpadu mięśni jest podjęcie (po raz pierwszy!) „nowej formy wysiłku" - na rowerze stacjonarnym, nieprawidłowe nawodnienie i niesprzyjające warunki atmosferyczne podają oni jednak jako istotne elementy sprawcze zwiększające ryzyko wystąpienia takich sytuacji u osób aktywnych.
  • Do momentu publikacji przypadku literatura naukowa odnotowała tylko jeden podobny przypadek – 63-letniej wysportowanej kobiety, również dotkniętej rabdomiolizą po treningu na rowerze stacjonarnym, jednak o mniejszym natężeniu (CK 38120 U/l, mioglobina 5330ng/ml).
• Inny, niemniej ciekawy, przypadek dotyczy 46-letniego dekarza przyjętego w Bydgoszczy po wielogodzinnej pracy w pełnym słońcu przy skąpej podaży płynów. Poziom kreatyniny ponad dwukrotnie przekraczał normy, a u pacjenta rozpoznano ostrą przednerkową niewydolność nerek powodowaną odwodnieniem. Po dożylnym wyrównaniu poziomu płynów i elektrolitów stan pacjenta uległ normalizacji
• Niestety nie zawsze pacjenci wracają do zdrowia. W 2008 opublikowano pracę dokumentującą śmierć 5 cyklistów powodowaną WUC (4 w ciągu doby, 1 po 17 dniach). Pokonywali oni dystans 109km. W pracy autorzy opisują także przypadek biegacza (ultramaraton – 56km), który po rozwinięciu WUC wymagał aż 10 godzin (!!) chłodzenia dla osiągnięcia normotermii (wyjściowo 41,8*C). Autorzy pracy zaznaczają, iż przyczyną powyższych tragicznych sytuacji najpewniej było upośledzenie oddawania ciepła z organizmu sportowców do otoczenia (wg kalkulacji przy panujących warunkach środowiskowych i intensywności wysiłku żaden ze sportowców nie powinien rozwinąć WUC).

WUC towarzyszy sportowcom od dawien dawna…

Warto zaznaczyć, że w literaturze podkreśla się możliwość wystąpienia wysiłkowego udaru cieplnego (WUC) u pierwszej osoby, która „wykonała” (z tragicznym skutkiem) bieg maratoński. Najpewniej Filippides opuścił ten świat właśnie z powodu WUC współwystępującego z niedoborem sodu (hiponatremią). Często poruszaną kwestią jest także częstość występowania rabdomiolizy – znacznie większa niż mogło by się wydawać. Łagodne jej formy często nie są diagnozowane i mylnie określane powysiłkowym uszkodzeniem mięśni niewielkiego stopnia. Tego typu zaburzenia, w większości przypadków, nie stanowią bezpośredniego zagrożenia dla zdrowia i życia, obciążają jednak w znacznym stopniu nerki i wątrobę.

Podsumowanie

Mam nadzieję, że choć część z Was po lekturze całości cyklu nie uzna, że „ten problem ich nie dotyczy” i pochylą się nad kwestią nawodnienia i prawidłowego stroju oraz, oczywiście, przygotowania fizycznego przed wykonywaniem ekstremalnych wysiłków. Naturalnie – jeśli trenujesz rekreacyjnie, Twoja intensywność jest co najwyżej umiarkowana, a sala w której ćwiczysz klimatyzowana, najpewniej nie masz się czym martwić i wystarczy, że czasem „zamoczysz usta” w wodzie. Jeśli jednak uprawiana przez Ciebie dyscyplina wymaga forsownego wysiłku w wysokiej temperaturze otoczenia – potraktuj tą kwestię priorytetowo. Dzięki odpowiedniemu nawodnieniu nie tylko będziesz czuł się lepiej, ale Twój wysiłek będzie efektywniejszy, a organizm znacznie bezpieczniejszy. Nawodnienie, mimo iż nazbyt często traktowane „po macoszemu”, stanowi trzon sportu!

CZĘŚĆ 1 
CZĘŚĆ 2
CZĘŚĆ 3
CZĘŚĆ 4

[bg_collapse view="link" color="#92d500" icon="arrow" expand_text="Bibliografia " collapse_text="Bibliografia (zwiń)" ]

https://www.espen.org/files/ESPEN-Guidelines/Pediatrics/ESPGHAN_ESPEN_ESPR-guidelines-on-pediatric-parenteral-nutrition-Fluid-and-electrolytes.pdf

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/292053

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17277604

https://www.nutrition.org.uk/press-office/pressreleases/hydration-for-optimum-athletic-performance.html

https://jissn.biomedcentral.com/articles/10.1186/1550-2783-7-7

https://www.nata.org/sites/default/files/FluidReplacementsForAthletes.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23899752

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1600-0838.2010.01207.x

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0765159704000516

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2465308/

https://sportsmedicine-open.springeropen.com/articles/10.1186/s40798-017-0079-y

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4993146/pdf/JBS-33-1208485.pdf

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0031938418308618?fbclid=IwAR2pGxW_K8MnNZQ3OWxlNUgG4QW2ka6btPkLkCUhAhDGh024-xOUDigWfB0

https://gazetalekarska.pl/?p=35639

https://journals.viamedica.pl/forum_nefrologiczne/article/download/18592/14616

https://podyplomie.pl/publish/system/articles/pdfarticles/000/012/595/original/44-53.pdf?1473325632

https://www.infona.pl/resource/bwmeta1.element.psjd-ebb745fe-84fa-4432-bb6c-a7b3996e8384/content/partContents/08bf90d5-1fcb-3c14-b4bf-e065f44d59ae

https://journals.viamedica.pl/choroby_serca_i_naczyn/article/view/12078/9956

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18580397 [/bg_collapse]